お買い上げレシート情報を入力してください。

※1枚のレシートで1回限りのご応募になります。
※1回の応募で使用できるレシートは1枚のみとなり、レシートの合算はできません。（レシート複数枚でのご応募はできません。）
※応募条件を満たしたレシートを複数枚お持ちの場合は、お手数ですが再度ご応募ください。

購入日（必須）

年 2026 ／ 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ／ 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

店No.(下4桁)（必須）

レジNo.(4桁)（必須）

レシートNo.(6桁)（必須）

※レシートNo.が4桁の場合は先頭に「00」を付けて入力してください。

お買い上げ合計金額(税込)（必須）

• ※必要事項の未記入、入力内容に不備がある場合は無効とさせていただきます。
• ※処方箋調剤・タバコ・公共料金等収納代行サービス・宅配便料金・POSAカード・地域指定ごみ袋は、応募に必要なお買い上げ金額の対象外となります。
• ※ポイントでのお支払いやキャッシュレス決済等、お支払方法の条件はございません。
• ※特売、割引値引き、クーポン利用後のご購入税込金額が適用されます。
• ※20日「感謝デー特別値引き」は利用前の合計金額が対象です。
• ※商品購入後、キャンセルまたは返品した場合はキャンペーンの対象外となります。
• ※本応募フォームによるキャンペーン対象となる店舗は下記の通りになります。
  【対象店舗】
  ウエルシア（ハックドラッグ、金光薬品、とをしや）、ダックス、ハッピー・ドラッグ、よどやドラッグ、マルエドラッグ、スーパードラッグひまわり、コクミン、ふく薬品、COLOR STUDIO/MASAYA、 NARCIS、Zoomore
  ※ツルハグループ、ウエルシアプラス、ウェルパーク、オンラインショップ（ウエルシアドットコム、COLOR STUDIO・MASAYA）、デリバリーサービスでのご購入は対象外となります。
  ※調剤専門店など一部店舗を除く